南平市医疗保障局曝光2023年第三批医保基金监管典型案例（4例）

一、松溪县汤某某骗取医保基金案

2022年12月，松溪医保部门根据外伤管理工作要求，将定点医疗机构外伤住院名单报送公安、人社等部门比对。后经交警大队的对比结果显示汤某某有发生过交通事故，且存在第三方责任人。经核查，汤某某乘坐他人电动三轮车发生交通事故后，隐瞒真实情况就医，未如实填写外伤认定表，直接用医保卡结算，涉及医保基金8122.27元。2023年8月，松溪医保局将此案线索移送公安机关作进一步处理，损失的医保基金将由公安机关追回后返还医保部门。

二、建阳区李某某骗取医保基金案

2023年7月，建阳区医保部门接到参保人林某举报，称其所在公司隐瞒自己的工伤情况，将其住院期间医疗费用使用医保卡结算，涉嫌骗取医保基金。经核查，林某因公受伤，住院期间其公司法人李某某安排车队长为林某办理住院手续，填写外伤性质认定申请表时未如实填写林某因工受伤的事实，导致其医疗费用按医保进行报销，涉及医保基金39271.49元。2023年8月，建阳医保局将案件线索移送公安部门作进一步处理，目前损失的医保基金39271.49元已全部追回。

三、建瓯市张某某等人骗取医保基金案

2022年11月，南平市建瓯市医保部门接到举报电话，反映建瓯市城乡居民参保人杨某某在发生交通事故后隐瞒存在第三方责任人使用医保卡就医报销。经核查，杨某某乘坐其丈夫张某某驾驶的三轮摩托车发生交通事故后，住院就医时，其家属隐瞒真实情况，未如实填写外伤认定表，直接用医保卡结算，涉及医保基金158546.14元。2023年4月，建瓯医保局将该案线索移送公安机关处理。2023年10月，建瓯市人民法院作出判决：被告人张某招犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金人民币20000元。被告人张某洁犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑二年六个月，并处罚金人民币3000元。目前，被告人已退回医保基金50000元，剩余非法所得基金要求被告人退回。

四、松溪县叶某某等人骗取医保基金案

2021年7月，南平市医疗保障基金管理中心收到举报线索，反映松溪县城乡居民参保人叶某某在发生交通事故后，住院就医时隐瞒存在第三方责任人，直接用医保卡结算，涉嫌骗取医保基金。经查，2020年4月，叶某某无证驾驶摩托车与同样无证驾驶摩托车的蔡某某相撞，造成叶某某、蔡某某受伤及两车损坏。交警认定，蔡某某负主要责任，叶某某负次要责任。叶某某住院后，其本人及家属隐瞒真实情况在外伤认定表中填写受伤原因为自己意外受伤，并于2020年4月至2021年3月，先后5次在南平市第一医院、松溪县中医院等多家医院接受治疗，涉及医保基金70782.86元。2022年9月，松溪医保局将案件线索移交当地公安机关作进一步处理。2023年10月，松溪县人民法院作出判决：被告人叶某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币1000元；被告人张某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币1000元；被告人朱某某，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币1000元。目前，损失的医保基金70782.86元已全部追回。

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