我市大力实施数智赋能工程，推动构建数字化、智能化、便捷化的医保协同治理新格局——让医保有“智”更有“质”

“以前职工医保卡个人账户的资金只能自己用，如今只需要在‘闽政通’上操作，卡里的资金就能全家共享，对于我的家庭来说真便利！”近日，在建阳区第一医院帮家里老人开药的吴先生一脸高兴地说。

“以前觉得电子医保卡方便，自从体验了‘刷脸’支付后，感觉这个更方便。”在建阳云谷某中药房内，市民李女士通过“刷脸机”实现医保支付，享受医保数字技术更新带来的便利。

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“医疗保障作为与人民群众息息相关的民生事业，在不断做实传统服务方式的同时，需要发挥信息化作用，不断提升医保便民服务水平。”市医保局相关负责人表示，2023年以来，市医保部门认真贯彻落实省委“三争”行动，细化实化市委“五增”目标，弘扬廖俊波优秀品质，扎实推进“便利南平”建设，以医保信息平台为基础，以智能监管为重点，以提质增效为目的，大力实施数智赋能工程，推动构建数字化、智能化、便捷化的医保协同治理新格局，让医保管理服务步入“快车道”。在2023年度福建省医保系统经办管理服务综合评价中，获评“优秀”等次；在2024年1-3月福建省医保移动支付结算率、医保码扫码结算率排名中，位居全省前列。

近年来，市医保部门坚持统筹规划，标准先行，全面落地应用全国统一的医保信息平台，配套使用全国统一的医保业务编码体系，应用22个子系统和业务支撑层，覆盖医保业务经办、实时结算、药耗招采、智能监管等各项医保业务，全流程记录、收集、汇总医保数据，实现跨地区医保数据共享与业务协同。依托医保信息平台，建设南平市医保数据专区，全面聚合统筹全市医保业务数据并进行深度应用，同步开发市医保基金运行监测、异地就医监测等37份个性化业务报表。创新推广应用医保业务综合服务终端，先后分三批次配置1449台服务终端，全覆盖部署在10个医共体总院、142个乡镇（街道）便民服务中心、卫生院（社区服务中心）及定点医药机构，提供便捷办理异地就医备案、家庭共济等功能，夯实数字大厦底座。

为有效防控基金滥用欺诈风险，市医保部门坚持关口前移，在全市222家定点医疗机构接入事前提醒模块，对医疗服务发生前或过程中存在的违规行为进行事前干预、及时提醒，在30家定点医疗机构和170家定点零售药店重点部署视频云监控系统，形成可管控可溯源的就诊、购药监管体系。健全闭环监管流程，每年度精准分析核查上一年的违规违约数据、排名靠前的药品（医用耗材）结算数据、DRG异常病组数据等，2023年对上年医保结算费用排名靠前的16种重点药品和12种医用耗材的基金使用情况开展分析、核查，追回违规违约金额26.36万元。依托省医疗保障信息平台的智能监管子系统，按月对市定点医疗机构的相关医疗费用开展线上智能审核，2023年线上审核疑点数据414.03万条，拒付及追回违规违约金额1547.64万元。

在建设“智慧医保”方面，持续推进“互联网+医保服务”，推动“医保码”在就医购药全场景、全流程应用，借助基层医保服务代办子系统、“闽政通”等，推进医保经办服务“自助办”“掌上办”，进一步提高医保电子凭证结算率和移动支付结算率，打造智能医保“码时代”。着力延伸医保服务触角，将医保政策咨询、参保登记、异地备案等22项医保经办业务下沉延伸基层，在全市142个乡镇（街道）便民服务中心配置医保经办服务设备，在1922个村（社区）设置医保便民服务站，全覆盖配备专兼职医保工作人员或医保协理员，建好“家门口的医保服务站”。实行“进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好”的“综合柜员制”模式，扎实推进12项“一件事”套餐医保服务，为老年人、残疾人等特殊人群开通绿色通道，2023年以来窗口办件量4.5万余件，政务服务好评率100%。

下一步，全市医保系统将继续探索创新政府数字化履职方式，聚焦群众急难愁盼问题，通过互联网、大数据等技术应用，再造业务流程，提升服务能力，构建更加“智能化、服务化、人性化”的智慧医保服务体系，不断提升人民群众在医保公共服务中的获得感、幸福感、安全感。

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