南平市医疗保障局曝光2023年第四批医保基金监管典型案例（2例）

一、建瓯市黄某某骗取医保基金案

2023年9月，南平市医保局收到举报件反映，南平市某医院骨科医生张某某为参保人黄某某交通肇事后伪造医疗文书骗取医保基金。经核查，建瓯市城乡居民参保人黄某某在2018年11月被车撞伤后，就医时其家人隐瞒了存在第三方责任人的情况，为其使用医保卡报销医疗费用，涉及医保基金支出19938.43元。依据《中华人民共和国刑法》第五章第二百六十六条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，南平市建瓯医保局将该线索移送公安机关处理。2023年10月，黄某某的家属已退还涉案基金。

二、建阳区张某某骗取医保基金案

2023年8月，南平市建阳区医保部门接到举报电话，称建阳区城乡居民参保人张某某发生交通事故就诊于南平市第二医院期间，隐瞒存在第三方责任人，涉嫌骗取医保基金。经查，2022年1月，张某某骑二轮摩托车与路上宠物相撞摔倒受伤，经法院认定存在第三方责任人，其自行承担50%的责任，但其就医时隐瞒真实情况，涉嫌骗取医保基金12968.63元，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，南平市建阳医疗保障局已立案调查，涉案基金已退回。

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